最高人民法院


最高人民法院关于上海社会科学院应否对中外中小企业科技经济信息联合体的债务承担责任的函
1991年6月7日，最高人民法院

上海市高级人民法院：
你院沪高法经字（1991）3号《关于处理以中外中小企业科技经济信息联合体为被告的经济纠纷案件的请示报告》收悉。经研究，答复如下：
根据《国务院关于在清理整顿公司中被撤并公司债权债务清理问题的通知》精神，开办企业的党政机关及其所属编制序列的事业单位，只有对其开办的企业审核不当或从其开办的企业收取资金和实物的才承担相应的经济责任。中外中小企业科技经济信息联合体（以下简称联合体）是经国务院上海经济区规划办公室批准成立的。该规划办公室撤销后，联合体挂靠到上海社会科学院。在此期间，上海社科院并未从联合体获取过利益。因此，同意你院意见，责成上海社科院对联合体的债权债务予以清理，但上海社科院对联合体的债务不承担责任。
此复

附：上海市高级人民法院关于处理以中外中小企业科技经济信息联合体为被告的经济纠纷案件的请示报告 沪高法经字〔1991〕3号
最高人民法院：
本市中级法院向我院请示称：该院于1989年10月受理了原告杨浦区跃化五金模具厂、昆山县永乐机械配件厂、浙江省奉化县白松塑料二厂、苏州市吴县镇湖西村滴塑瓶盖厂、上海市黄浦区双佳医疗器研究所等分别诉被告中外中小企业科技经济信息联合体（下称联合体）的五件居间合同纠纷案。因联合体在1988年6至9月间为各原告介绍业务信息，收取介绍服务费。但其介绍的业务不实，致各原告向法院起诉，要求返还介绍服务费。由于联合体已经自行解体，案件无法审理。
经查，1987年7月16日，经国务院上海经济区规划办公室（下称规划办）研究，同意筹建联合体，作为独立法人，自筹开办经费，向有关工商管理部门办理注册登记，1988年5月21日，联合体书面报告规划办科技组：联合体筹建工作已告结束，拟定于同年7月16日召开成立大会，联合体属事业法人。5月30日，规划办科技组批复同意。联合体成立后，既未向工商行政管理机关注册登记，也未向编制委员会备案。同年6月15日，因规划办撤销，联合体书面报告上海社会科学院（下称社科院），要求暂挂靠社科院。7月29日，社科院批复同意挂靠，联合体的日常工作由中国管理科学研究院上海分院（下称上海分院）代管。1990年3月14日，上海分院书面报告社科院，要求与社科院脱钩，而挂靠到上海市社会科学联合会。3月22日，社科院批文同意上海分院脱钩，由上海分院代管的联合体也一并脱钩。此外，中国管理科学院是由国家科委批准的民办科研机构。上海分院由该院在1987年10月19日批准成立，地方行政挂靠社科院领导，但在上海没有编制。
上列案件的原告经走访了原国务院上海经济区规划办公室秘书长韦明同志后认为：规划办无权批准成立一个事业单位，故联合体既非企业法人，也非依法成立的事业单位，不具备法人资格，上海分院在上海没有自己的编制，也不具备法人资格，其与社科院间就联合体的转挂靠无效，故要求变更联合体的挂靠单位社科院为被告，承担民事责任。本市中级法院根据原告的举证和请求于去年11月变更社科院为上列五案的被告。
社科院对此不服，提出：1．联合体系由规划办批准成立，公安部门据此准许刻制公章，原上海市市长汪道涵及其他一些领导同志都在其中担任重要职务。因此，是依法成立的事业单位，具备法人资格，不能凭韦明个人意见而否定。2．联合体有其独立的财产和经费（自筹），有名称，组织机构，章程和场所，根据《民法通则》第五十条第二款的规定，符合法人的条件。3．联合体的直接批准成立单位是规划办，社科院既非其再办呈报单位，也非直接批准成立单位。4．联合体从挂靠到脱钩，从未与社科院发生过人事、财务、业务方面的实质性联系，一直由上海分院行使管理职权，何况上海分院也已与社科院脱钩。因此，变更社科院为被告无法律依据。
本市中级法院认为：联合体系由规划办批准成立，虽未经工商行政管理机关注册登记，也未取得国家的正式编制，但已作为事实上的事业单位在从事民事活动。联合体解体后，本应由规划办来处理其债权债务事宜，但是规划办早已撤销。社科院在接受联合体挂靠前曾经过认真审查，虽确定由上海分院代管，但上海分院本身也无法人资格。故仍应视社科院为联合体的上级主管部门，鉴于社科院系由国家行政拨款的事业单位，作为联合体的上级并未获取过利益。以联合体为被告的债务纠纷案件，除上列五件案件外，尚有一批在本市基层法院，或已审结无法执行，或尚未审结，总计债务高达100余万元。不宜也无法由社科院来承担这样巨额的债务。故拟参照国务院《关于在清理整顿公司中被撤并公司债权债务清理问题的通知》的精神，责令社科院对联合体的债权债务予以清理。现在审理的这批案件（包括本市基层法院受理的）全部转为债务清偿程序处理。
我院经审核研究，拟同意本市中级法院的处理意见。
当否，请予批示。
1991年1月11日


广东省云浮市人民政府办公室


关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知

云府办〔2012〕61号


各县（市、区）人民政府，佛山（云浮）产业转移工业园管委会，市府直属各单位：

《云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。






二Ｏ一二年六月二十九日





云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法



第一章 总则



第一条 为解决城乡居民治大病困难，减轻医疗费用负担，进一步提高医疗保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），省政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》（粤府办〔2012〕31号）和全省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议精神，结合我市实际，从2012年起建立城乡居民补充医疗保险（以下简称补充医疗保险）并引入商业保险机构参与管理，特制定本办法，与《云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法》一并执行。

第二条 本办法所称补充医疗保险是指在原城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基础上，利用城乡居民医保结余基金购买商业保险，建立补充医疗保险，解决参保人超过最高支付限额符合政策规定的医疗费用，以及基本医疗保险起付线以上、最高支付限额以内符合政策规定的个人负担的医疗费用。

第三条 参加了城乡居民医保的人员、随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿、当年参加城乡居民医保的新生儿，均视为自动参加补充医疗保险。



第二章 部门职责



第四条 补充医疗保险由政府组织，商业保险公司经办。实行市级统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。

第五条 各级人民政府为辖区内补充医疗保险工作的第一责任人，负责组织实施补充医疗保险工作。

第六条 人力资源社会保障部门是补充医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策，管理、监督和指导辖区内补充医疗保险工作。

第七条 城乡居民医保经办机构负责辖区内补充医疗保险的基金管理，理赔资料的收集、初审、转报，以及商业保险公司派驻人员的工作安排，日常管理、考核等工作。

第八条 市发展改革局、财政局、卫生局、经济发展研究室、保险行业协会等单位负责补充医疗保险试点工作的指导和协调。



第三章 商业保险公司的义务



第九条 商业保险公司负责在我市各级城乡居民医保经办机构设立服务点，派驻费用审核员和医疗核查员等专业人员，与同级城乡居民医保经办机构联合办公。

第十条 市级补充医疗保险服务点设立核查室和综合室，每个室各配备人员3名。负责全市补充医疗保险工作的业务指导、政策咨询、档案管理等工作，代管全市补充医疗保险工作人员工资福利，经市人力资源社会保障局授权开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

第十一条 县级补充医疗保险服务点按以下原则核定工作人员数量：服务人口20万以下的，配备5名；每增加10万服务人口增加1名，但总数最多不超过10名。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责城乡居民医保的待遇核发，补充医疗保险的理赔、政策咨询等工作；经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十二条 镇级补充医疗保险服务点按每个镇（街）1名的标准核定工作人员数量。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责理赔资料的收集、初审、上报，参保资料的信息录入、校对、上传，零星结算的资料录入等工作，经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十三条 为建立高素质的补充医疗保险专业队伍，充分发挥工作人员的积极性，补充医疗保险的审核、核查、医保专员等工作岗位应安排大专以上学历、医学或计算机等相关专业的专业技术人员。同时，确保工作人员工资福利与当地城乡居民医保经办机构人员大致相当的水平。具体人员资格条件和工资福利最低保障线、发放工资福利的具体办法等，应与人力资源社会保障部门在充分协商的基础上一并在合作协议上予以明确。



第四章 保险年度和资金管理



第十四条 2012年度补充医疗保险的运行时间为2012年7－12月，在此期间发生的医疗费用补充医疗保险履行理赔责任。如果2012年6月30日前未完成招投标程序，或中标的商业保险机构未完成开展补充医疗保险理赔的前期工作，对在保险年度内发生的符合补充医疗保险赔付的医疗费用，中标的商业保险机构履行追溯赔付责任。2013年及以后每年补充医疗保险的保险年度按自然年度计算。

第十五条 补充医疗保险的保费应在城乡居民医保的基础上，按照“以收定支、略有微利”的原则确定。2012年度补充医疗保险的保费标准为不高于12.5元/人.半年，2013年度补充医疗保险的保费标准为不高于25元/人.年。以后各年度可根据基本医疗保险基金收支等情况作适当调整。

第十六条 市城乡居民医保经办机构利用城乡居民医保结余基金，为参加了城乡居民医保的人群统一缴纳补充医疗保险保费，并视补充医疗保险赔付情况按月向商业保险机构划拨保费。

第十七条 根据《社会保险基金财务制度》和“收支两条线”管理的规定，为进一步加强社会保险基金银行账户管理，补充医疗保险保费必须与城乡居民医保基金在同一商业银行开设收入户和支出户。



第五章 保障范围、保险待遇和理赔结算



第十八条 当被保险人在城乡居民医保基金领取待遇达到最高支付限额后，符合政策规定的医疗费用由补充医疗保险按85%比例赔付，最高赔付限额为年内累计9万元。

第十九条 被保险人住院发生的医疗费用（不含分娩）和纳入住院报销范围的特殊门诊的医疗费用（含以后增加的病种），纳入补充医疗保险赔付范围。城乡居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达3000元以上的部分，由补充医疗保险按60%比例赔付，最高赔付限额为年内累计5万元。

第二十条 补充医疗保险执行的药品目录、诊疗项目和服务设施范围与城乡居民医保一致，超出城乡居民医保基金支付范围的，补充医疗保险不予支付。

第二十一条 补充医疗保险经办机构与城乡居民医保经办机构合署办公,共同审核发放医疗待遇。在办理城乡居民医保零星待遇支付手续时，一并办理补充医疗保险赔付手续。

第二十二条 经办人根据参保人提供的理赔资料和《城乡居民医保待遇支付呈批表》，填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》办理补充医疗保险赔付。县级补充医疗保险经办机构自收到索赔资料之日起，必须在5个工作日内完成审核工作，并将医疗费赔付金与城乡居民医保赔付金同步支付到参保人提供的银行账号。

第二十三条 市内各定点医疗机构在办理城乡居民医保待遇支付结算时，一并填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》，同时办理补充医疗保险赔付结算。各医疗机构应在每月结束后5个工作日内，把上月的《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》及汇总表整理好，分别送给当地县级补充医疗保险经办机构，经办机构自收到上述资料之日起，10个工作日内审核完毕，并将医疗费支付给医疗机构。

第二十四条 《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》由补充医疗保险经办机构归档存放，参保人提供的其它理赔资料由城乡居民医保经办机构归档存放。



第六章 市场准入和考核监督



第二十五条 引入市场机制应以双方互利共赢为目标，商业保险公司自主经营、自负盈亏，不得另设附加赔付条件损害参保人利益，不得因经营亏损而拒付赔付金。因赔付发生争议的，商业保险公司服从人力资源和社会保障部门的处理意见。

第二十六条 投保购买补充医疗保险的资金，用于赔付被保险人医疗费用支出不得低于投保费总额的85%。否则，实际赔付金额与投保费总额的85%的差额部分必须退回给基本医疗保险基金。

第二十七条 为了保证城乡居民补充医疗保险的服务质量和试点成效，切实提高广大参保人的健康水平，参与竞标的商业保险机构必须同时具备以下条件：国内具有独立法人资格，并经中国保监会批准设立，取得《经营保险业务许可证》在中国境内从事保险业务，在广东省内设有经营服务机构，持有《营业执照》的保险企业，一家企业为一个竞标人。

第二十八条 市人力资源社会保障局按照《中华人民共和国招投标法》等相关法律法规规定的招投标程序，规范工作流程，综合考虑补充医疗保险保费标准、服务质量、保险经验、信誉、信息系统、管理人员素质等因素，依法依规确定参与试点的商业保险机构。具体招投标方案由市人力资源和社会保障局另行制定。

第二十九条 确定合作的商业保险公司后，必须签订协议，明确双方的权利义务、保费标准、服务项目和服务水平。

第三十条 市人力资源和社会保障、财政、卫生、审计等单位围绕提高医疗保障水平，依法对商业保险机构进行考核评估、检查监督和定期审计，并每年对城乡居民医保引入市场机制开展评估工作。

第三十一条 当出现下列情况之一时，下一年度应对保费标准或赔付比例作出调整：

（一）当年城乡居民医保基金结余额不足投保；

（二）当年补充医疗保险赔付医疗费支出低于85%；

（三）当年商业保险公司纯利润或亏损超过5%。

第三十二条 依法建立质量保证金制度，从保费中提取2%作为质量保证金，对考核不良、绩效不优、不严格履行协议义务的商业保险公司，给予扣减质量保证金处罚。若仍在协议合作期内，也可安排提前退出，另选其它公司合作。

第三十三条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。　

第三十四条 本办法自2012年7月1日起施行。