卫生部办公厅


卫生部办公厅关于规范新型农村农村合作医疗基金使用管理的通知

卫办农卫发〔2010〕53号


各省、自治区、直辖市卫生厅局：

　　随着新型农村合作医疗（以下简称新农合）筹资水平逐步提高，基金规模逐步扩大，参合农民医疗保障水平不断提升，基层医疗卫生机构服务利用率也显著增长，新农合制度为医疗机构特别是农村基层医疗卫生机构的发展发挥了越来越重要的作用。为合理安排新农合基金使用，推动基层医疗卫生机构转变运行机制，实施基本药物制度，根据卫生部等五部门联合印发的《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）、《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）的原则和规定，现就规范新农合基金管理通知如下：


　　一、进一步明确新农合基金性质。新农合基金是由参合人员个人缴纳、集体扶持、政府资助共同筹集，用于对参合人员医药费用进行补偿的专项资金。它不同于一般性财政资金和其他政府性基金，具有明确的使用范围，必须做到专款专用，必须全部用于参合人员医药费用补偿，努力提高参合人员补偿水平和支付限额，最大程度地减轻参合人员的个人医药费用负担。按照以收定支、收支平衡的原则合理使用，确保基金安全。


　　二、合理调整和完善新农合统筹补偿政策，促进基层医疗卫生机构转变运行机制。各地应将基本药物全部纳入新农合报销药物目录，明确规定基本药物报销比例明显高于非基本药物，促进基本药物的合理使用。将药事服务费和适宜的诊疗服务项目纳入新农合报销范围，积极推动医疗机构完善补偿机制。同时，要制定并实施有利于基层医疗卫生机构转变运行机制、改善服务模式的报销政策，引导参合人员更多到基层就医，提高基层医疗卫生机构的服务利用率，增加医疗服务收入。要积极推动新农合支付方式改革，采用住院费用按病种付费和门诊费用按总额付费等补偿方式，促进医疗机构强化内部管理、规范服务行为，转变运行机制，控制服务成本。


　　三、规范新农合基金使用管理，确保基金安全运行。各地要充分考虑到新农合基金对基层医疗卫生机构已有的支持作用，在配合推进基层医疗卫生机构实行药品零差率销售和实行综合改革的过程中，不得改变新农合基金用途，直接补助（或变相直接补助）医疗机构。要严格执行新农合基金财会制度，按照制度规定管理好基金运行的各个环节，避免可能引发的基金运行风险和套取、骗取基金的违法犯罪行为。要认真配合国家审计署做好今年新农合基金的专项审计工作。

　　各省（区、市）卫生厅局要充分认识规范新农合基金使用管理对巩固发展新农合制度，深化医药卫生体制改革的意义，通过改革支付方式、采取购买服务、引导基层就医等政策措施，支持和促进基层医疗卫生机构的综合改革，让医改成果真正惠及亿万百姓。


　　二○一○年四月六日
经济社会中的劳动改造与教育改造

楼杰科


摘要：在现代刑罚目的的指引下，为实现这些目的就必须运用正确的方法手段，劳动改造与教育改造作为实现目的的手段，对其利用必须实现最大效果。因此就必须重视以教育改造为中心，以劳动改造为基础的刑罚改造体系，实现改造人，教育人，并最终实现使罪犯回归社会不致再犯罪的目的。而在监企合一的现实下，劳动作为创造物质财富手段的作用发挥的淋漓尽致，教育则屈居其下。根本上这是违背现代刑罚目的要求的，所以有必要对其进行重塑。
关键词：经济社会 刑罚目的 劳动改造 教育改造

自从刑事社会学派以来，刑罚的功能不再是如报应主义者所主张的单纯的报应。功利的态度在刑罚的实现过程中逐渐“攻占”报应的核心地位。虽然报应仍旧在现代刑罚体制中占有重要位置，但与其“一统天下”的时代相比，已经不能与往昔同语了。于是，无论在刑事立法还是刑事执法和刑罚执行上，原有的思维观念也不得不相应的转变。即使报应刑论者还在与功利主义者，喋喋不休地争论到底谁是正宗的刑罚目的持有者，可两者确实越来越倾向于融合、中庸。所以折中主义越来越成为理论界的宠儿。无论是理论工作者（如学者）还是实践者（如执法者），无不是在报应主义与功利主义之间游弋，谁都没有绝对地主张某一种理论应该一统天下，仅仅是过多地倾向于某一种理论。劳动改造与教育改造虽然就其渊源而言，出于功利主义的刑罚论，但是在如今就其作为刑罚执行的方式，报应论者同样可能赞成这些行刑方式。究其原因，乃是随着社会经济和社会意识的发展，处理复杂事务的方法随之延展，同时使用或中和数种方式已是必然。

一、刑罚目的的演进
就纯粹规则上而言，我们或许可以声称刑罚是阶级国家的产物，因此就不是人类诞生以来就有的；但就社会学上而言，作为一种现象，我们就可以理直气壮地说刑罚的历史与人类的历史一样源源流长。当我们的祖先以一个特定集体的名义来处置那些违背该集体利益的人时，我们可以说刑罚就已然存在。《圣经》上说：“自从该隐杀死亚伯以来（即使不是从亚当和夏娃吃苹果以来），社会就必须来处理那些实施可能是‘过错’行为的人。”因此当一个特定集体中的个人或团体侵害到该集体的公共利益时，他们就必须受到应有的惩戒，目的是为了保持这个集体的固有秩序，不致于使社会在违背其宗旨的人面前显的碌碌无为。
一般而言，我们常常把刑罚一词等同于给他人造成痛苦或伤害。这种“感觉”或理解不是无道理的。它深深地体现了人类精神世界中的两种感受——报应和功利。我们说刑罚适用的前提是存在犯罪，只有当某人实施了犯罪，刑罚才相应的适用于他。而犯罪就其本质而言是孤立的个人对整个社会的对抗，它不是直接给社会造成损失就是通过对社会中其他成员造成痛苦或损失而间接地危害社会秩序，因此具有严重的社会危害性。社会之所以对罪犯实施刑罚乃是对其自身利益的保护，也就是保护特定社会中的公共利益。
起初，社会以一种原始的态度和方式来处置罪犯，他们把罪犯给社会造成的危害直接通过仿造罪犯的方式还于罪犯，我们称之为报应。用一古拉丁谚语就是“以牙还牙，以眼还眼”，就相当于中国人说的“以其人之道还治其人之身”。于是乎，当甲割掉乙的耳朵时，我们同样可以把甲的耳朵割下。唯一的区别是前者是过错行为，而后者是正当行为。在理论上我们把这种原始的报应主义称为等量报应。哲学大师康德先生就是这种理论的坚定支持者。所以在这种观念完全统治天下的时代，是残酷的肉刑大行其道的时代。无论是古代中国还是古欧洲的历史无不证明这点。即使是自称文明的现代社会在某些国家（伊斯兰国家）中仍旧残留着这种已过时的观念。虽然后来黑格尔提出了等价报应的概念，但刑罚思想仍旧停留在报应时代。刑罚因犯罪而启动，犯罪是对社会秩序的否定，而刑罚则是对犯罪的否定，这种简单的否定之否定片面地给报应主义披上了合法的哲学外衣。看似十分正确合理，但仍旧受到“为刑罚而刑罚”的批评。
在中世纪时代，这种残酷的报应主义达到了颠峰，于是，一些杰出的知识分子开始大声讨伐，高声激呼。意大利的贝卡里亚就是其中的代表之一，这位古典学派的代表人物在其27岁时著就的《论犯罪与刑罚》一书中明确地倡导起了功利主义，虽然他的功利主义晦涩地隐藏在报应主义的背后，但我们仍旧要肯定的是他的理论为边沁功利主义的提出提供了条件。于是，当西方社会进入垄断资本主义时代，为适应这种社会的转变，刑罚观念随着刑法观，犯罪观的转变而转变。刑事社会学派也就正式登上了历史舞台，功利主义开始红遍欧洲，而报应主义则黯然失色。“以牙还牙”式的报复逐渐为“改造人”、“回归社会”、“矫正”等刑罚目的所替代。并且从绝对报应向绝对功利转变，在“防卫社会”的旗帜下，开始干起了滥用权力的勾当。当对那些无犯罪而有社会危险的人实施防卫措施时，这种勾当就实现了。
当绝对功利主义走到尽头，无法适应社会需求，反而为社会所抛弃时，一些温和的功利主义开始出现，并且逐渐融合了报应主义的合理成分。人们开始关注的不仅是已然之罪或未然之罪，而是通过已然之罪预测未然之罪的可能性。以这种理念为依托，通过对已然之罪的惩罚来达到预防、阻止未然之罪。因此，惩罚犯罪不再是单纯地惩罚罪犯，剥夺他的犯罪能力，还在于威慑他人，矫正罪犯使其不再犯罪。现代的刑罚目的论基本上包含了这些，即有报应的成分，又有威慑，剥夺犯罪能力以及矫正的成分。因此现代的刑罚目的应该是多元化的整合，而不是孤立的单个。劳动改造与教育改造正是借此契机逐渐确立其刑罚执行手段的核心地位。因为，作为手段，劳动改造与教育改造是实现所有以上刑罚目的的最好方式（至少目前）。它们背后潜在的理论根据或者观念依托就是报应主义与功利主义的合体。换言之，劳动改造与教育改造作为手段的功能就是可以实现报应主义与功利主义的内容。

二、劳动改造及其合理性
劳动作为一种惩罚手段，我们可以追溯到遥远的时代。因为我们在历史的篇章中翻开惩罚史就能很容易的发现几乎是在每个朝代中都有它的墨迹。也就是让那些犯罪的人进行艰苦的体力劳动，比如秦造长城，隋炀帝开运河都曾经动用大批的犯人。因此，严格意义上，不能称为“劳动改造”，而是“劳动惩罚”，并且纯粹是一种惩罚手段。所以根本上体现的是报应的观念。从这一点中，我们也可以窥见一般，现代的劳动改造实际上仍旧应该保留着惩罚的报应成分。
何谓劳动改造？就定义而言，或许我们可以举出很多中不同或类似的表述，但我只能倾向某种表述。从语词构成上讲，劳动改造由劳动与改造两个词语组成。劳动是一种手段，改造才使真正的目的。简言之，就是通过让罪犯实施劳动从而实现改造其成为新人的目的。因此在劳动改造的定义中必须包涵这一中心含义。劳动改造是指监狱依照法律规定以生产劳动为手段，对罪犯实施改造思想，矫正恶习和学习生活技能为目的的活动，是改造罪犯的基本手段。目的是为了通过生产劳动的途径教育改造罪犯。
由此，劳动改造就担负了功利的观念，通过劳动惩罚罪犯的功能实际上退居次要位置，改造成了劳动改造的核心。换言之，劳动的惩罚实际上成了改造的客观效果，而主观目的是改造人。这样一来，在这一点上报应主义就成了功利主义的附庸。似乎是让罪犯进行适度劳动更加具有合理的成分了。因为让他们劳动是为罪犯自己，而不是社会对其进行的惩罚，也就不是单纯地为了社会本身。确实，这是社会的巨大进步，也是人类自身意识增强的必然结果，更是一个经济社会必定所要求的。
虽然在思想观念上，无论报应主义和功利主义都在有力地支持劳动改造的存在和实施，但是只有劳动改造自身的优点才是支持其自身合理性的根本所在。
人类存在的前提是具有满足人类自身生存、发展的物质资料。而物质资料的取得，除了向自然界直接索取外，如果要永久地延续这个社会，那就必须通过劳动创造出物质。马克思主义认为，劳动创造人类，劳动创造了人类的本质。人类的生存、发展只有通过人类自身的劳动，创造出众多的物质资料，来满足人类的需求才能实现。并且人类社会的关系以及精神财富都是在人类劳动过程中不断积累的。虽然劳动还不是人类的第一需要，但是劳动是人类谋生的手段。没有劳动就没有人类，也就没有人类社会。所以，马克思主义的劳动观就是劳动改造的哲学基础，也是劳动改造的必要性之一。
劳动创造人类的思维意识，思维意识支配人类行为。因此可以通过劳动来培养罪犯积极的思维意识，改变好逸恶劳的懒惰观，使其养成爱劳动的习惯，树立“不劳动不得食”的观念。更重要的是使其明白只有通过自身的劳动才能为自己赢得新生。并且也只有通过劳动才能在其回归社会后能够继续生存而不致于重蹈覆辙。
正如前述，我们都知道人或由人组成的实体其存在和延续的根本前提乃是创造维持该人或该实体存在和延续的物质。因为只有创造出维持生命的物质，才能满足相应的消费需求。监狱作为一个由人组成的实体，就其性质上首先是国家的刑罚执行机构，因此属于国家司法行政机关。与其他国家机关十分不同的一点，是该实体的存在本身不仅需要维持刑罚执行者的生存，而且也需要维持被执行者（罪犯）的生存。这样一来，国家不仅要支付给刑罚执行者巨大数字的费用以及支出建造基本硬件设施（如监房）的费用，而且还要为保障罪犯的基本生活提供经济支持。显然，如此所为就为国家，尤其是像我们这样一个具有庞大人口的、处在社会主义初级阶段的国家增加了沉重的负担。由于单依赖国家的财政支持是种消极的做法，况且国家的财政可能不能完全承担起这项费用。因此，需要监狱根据自身的性质和实况为自身创造所需的费用。
组织罪犯从事有益于社会的生产劳动和适宜的生产劳动，可以增强体质，保持健康，避免在单纯的监禁中，长期无所事事，导致心情压抑，意志消沉，精神颓废，甚至于萌生逃跑，自杀和重新犯罪等念头。
通过生产劳动可以使罪犯尽可能地掌握一种或多种生产技能及知识，可以为刑满释放后的就业谋生创造条件，防止他们因恶习不改或生活无着落而重新犯罪。
组织罪犯从事与正常社会条件和形式相同或相近的劳动，可以培养罪犯与他人或社会组织的协调和合作精神，使之在回归社会后能够尽快地适用社会环境。使其不致于被社会所淘汰，而重新犯罪。
还有当人在特定的时间内专注于从事某项事务的时候，就相对地减少了或无法从事其他事务，也就是注意力转移。因此，可以通过使罪犯专注于劳动，避免生事。同时，在劳动的过程中可以培养他们的社会责任感和遵纪守法的精神。
最后，国家通过财政支出准备相应的生产资料，罪犯自然成为劳动者，依据市场需求生产必需的产品。国家利用强大的国家机器强制罪犯进行一定的劳动活动，生产出劳动成果——产品，再通过市场交换实现劳动创造的价值。这样不仅为满足社会需求做出了一定贡献，并且也可以满足了自己的生产、生活需求。
劳动作为对罪犯进行改造的一种手段，是世界许多国家通常的做法。许多国家以及联合国的文件都对组织囚犯从事生产劳动提出了明确的要求。建国以来，我国对罪犯的劳动改造在实践中创造了许多有益的经验，许多在押犯在劳动改造的过程中除掉了入狱前的恶习，培养了尊重他人，尊重社会，遵纪守法的良好习惯。许多罪犯由于在劳动改造中表现突出，依法获得减刑，假释，一些罪犯在刑满释放回归社会后成为企业的生产骨干，工程师，厂长，经理，有些还当上了先进工作者，劳动模范等。

三、教育改造及其合理性
教育作为一种手段，注重的是对被教育者根本性的影响，也就是用教育者的思想决定性的影响被教育者，使被教育者能够按照教育者所教育的行为。因此教育作为改造罪犯的方式，就是监狱在执行刑罚的过程中，对罪犯进行有组织、有计划的系统性教育活动，它是一种有别于社会教育的特别的再塑教育和再社会教育的活动，它的目的与劳动改造的目的根本上是一致的。它们的宗旨都是“改造人”，使罪犯能够顺利地回归社会，不致重新犯罪。
教育改造在其形式上可以分为思想教育，文化教育和职业技术教育，这就是我们通常所称的“三课”教育。思想教育包括：法制教育，道德教育，形势教育，政策教育，前途教育。文化教育简单地讲就是传授文化知识，按照罪犯原本的文化程度分成不同的级别进行有计划的教育，最高的级别是自考。职业技术教育就是按照监狱经济发展的需要和社会对技术人才的需求，设置不同的职业技术培训，传授理论知识和开展技术实践。
三者之间虽然内容不同但最终都希望达到相同的效果。我们说思想支配行为，罪犯之所以犯罪并且因此定罪乃是因为其具有自由意志，也就是说他可以选择。本来应该选择以不危害社会的方式行为，但是他选择了相反的方式行为，导致了危害社会的结果，触犯了刑法，因此必须受到刑罚惩罚。所以改变罪犯错误的人生观，世界观以及价值观是重中之中。进行思想教育的目的就是希望通过法制教育，道德教育，形式教育，政策教育，前途教育等多方位的教育使罪犯清楚地认识到自己以前行为的错误性，确立正确的行为方式，树立正确的人生观，世界观和价值观，以免在以后的行为中再犯相同的错误。古人云：读书明理，知书达理。文化知识是一个人明白道理的必备条件，因为只有具有基本的知识才能与书交流，与人交流，与物交流。所以必须给罪犯开设文化课，传授知识，授业，解惑，使其明白事理。目的就是为了更好的，更容易的，更快的接受思想教育和职业技术培训。人的生存需要有能够创造物质财富的能力，也就是需要一种谋生的手段。监狱内进行职业技术教育的目的就在于让罪犯在其刑期内接受职业技术培训，使其掌握一种或几种技术，以期刑满释放后能够顺利的回归社会，而不致于无法适应重新回归社会后的环境。因此“三课”教育的根本目的就是在于“改造人”，使其重归社会，不致再犯罪。也因为于此，检验教育改造的质量的关键就在于“三课”教育效果的最终实现。
众所周知，我国监狱的工作方针是惩罚与改造相结合，以改造人为宗旨，监狱不仅要关押罪犯，更重要的是要将罪犯改造成合格的守法公民。因此，提高罪犯的教育改造质量才是监狱工作的真正中心。监狱的一切工作都是围绕这个中心展开的。虽然教育改造并没有完全让所有的罪犯回归社会，使其成为正常的社会人，并且由于社会环境的复杂性与罪犯个人的因素，不少罪犯刑满释放又重新犯罪，但是这并不说明教育改造的彻底失败或者完全没有用处。相反，实践证明，很多罪犯经监狱内的教育改造，刑满释放重新回归社会后，找到了新生之路。很多刑满人员凭在监内学到的技术在社会上找到了稳定的工作，开始了崭新的生活篇章。
总之，教育改造的提出顺应了刑罚的功利目的的要求，根本上教育改造可以实现刑罚的功利目的。现实中教育改造有两种效果——成功和失败，但是总的趋势是实现目的，即改造了罪犯，使其成为了社会中的正常人。

四、劳动改造的强化与教育改造的弱化
劳动改造与教育改造在实现过程中应该是相辅相成的。只有两者在实践中达到最好效果，刑罚的效果才能以最好的状态实现。但是实际情况常常与此不同，劳动改造与教育改造无法达到最好效果或都不能达到最好效果，结果不是偏向一面就是完全导致失横。
虽然我们已经把劳动改造与教育改造作为刑罚执行的主要手段，但是劳动作为手段基本上实现的是惩罚的功能以及创造物质财富的工具，并且教育不像原初设计的那样实现和发挥功效。在经济社会中，劳动改造已经得到了强化，而教育改造则与此相反地被弱化了。监狱教育改造模式基本上是粗放型的，在改造手段上表现为对静态的管理监控抓的比较严比较多，落实得比较细比较实，而对动态的教育转化去要求得比较空比较松，工作落实得比较虚比较浮；在教育内容上偏重于罪犯的政治思想表现，而将文化教育、职业技能教育放在次要地位，忽视了罪犯全面素质的培养；在教育方式上以强制、灌输式教育为主，忽视对罪犯主体的调动和引导；在教育效果上表现为表面性、虚假性，即满足于教育改造采取了形式，有过程而无效果，不注重检验对罪犯教育改造所产生的实质性效果。最终导致的结果是刑罚目的的实现被异化，在形式上我国刑罚执行的目的实现了，但实际上这种实现由于两种手段之间的失横而被削弱了。
劳动改造的强化与教育改造的弱化在经济社会中不是个别事例而是普遍现象。在经济体制转型时期，由原来的计划经济体制向市场经济体制转变，随着这种体制性的转变，人们的思想意识也在逐渐地转变。人们开始不断地注重物质追求，以经济获得为标准来衡量事物。监狱作为一个实体，就如前述，同样存在着生存问题，也就是经济问题。由于我国建国之初就确立了监企合一的制度，监狱既是国家刑罚的执行机构，又承担着企业生产的功能，更甚者还担负着建立一个小社会的责任。在当今社会，这一体制尚未改变，监企仍旧是一体，监狱仍旧承担着刑罚执行的职能和经济功能。这样一来，监狱除获得国家的部分财政支持外，还需由自己想办法解决另外一部分资金。而且在经济社会中，监狱企业还要上交一部分税收或利润。因此，一定意义上讲，监狱企业也是面对市场的主体，虽然不是完全自由的市场主体。
作为市场的主体，它要面对市场的压力。因此就必须依据市场规律来安排企业经营。一个企业要生存最根本的是获得利润，市场主体追求的也是利润，并且都希望获得最大利润。监狱企业同样如此，同样具有获得最大利润的使命。并且利润获得的大小直接关系着监狱的利益，监狱民警的利益，因此在这种直接利益的驱使下，监狱必然会重视监狱企业的效益，也就是注重罪犯的劳动成果。同时，由于监狱要向上级单位上交部分利润，上级单位对监狱的考核直接与此有关并且占大比例。那么在这些因素的共同作用下，形成了一个追求经济效益的氛围。这样就必须强化罪犯的劳动，并且在对罪犯的考核时，同样以其创造多少劳动成果为重要依据。如此一来，劳动改造就被追求经济利益的目的所异化，劳动较强地发挥创造物质的功能，而改造的目的由此被冲淡，甚至于造成罪犯厌恶劳动的后遗症。可以认为强化劳动创造物质的功能，冲淡改造的作用，实际是在强化劳动的惩罚，也就是实现劳动的报应。根本上这与劳动改造的现代目的相冲突。
由此产生的另一后果是教育改造的弱化。原本监狱的一切活动应该以教育改造为中心，即使生产活动也只是为对罪犯进行教育改造提供必要的物质条件。但是在经济社会中这种关系发生了根本性转变。教育的根本目的为经济利益所取代，也就是劳动得到了加强。即劳动创造经济利益为中心，而教育改造被形式化了。可以设想，如果这种趋势继续得到发展，那么教育改造在将来必定完全会被劳动创造经济利益的驱动所替代，教育改造就连形式化的资格也会被最终取消。因此，最终颠覆的是现代刑罚的主要目的。
综上所述，在经济社会中，如果没有一种社会政策机制制约经济利益这一监狱企业追求的目标，那么劳动改造的强化与教育改造的弱化都是必然的，也就是说现代刑罚目的的实现也必将被异化。这一社会政策机制在当前中国的监狱体制改革中就是监企分开。

五、重塑经济社会中的劳动改造与教育改造
现代刑罚目的必然要求监狱必须把教育改造摆在中心位置。监狱一切工作的重心是如何做好教育改造，以实现现代刑罚的主要目的。由于现实状况是劳动改造被置于中心位置，而教育改造在经济利益面前被迫退居次要位置，甚至于尽占可怜的比例。鉴于这种情况，为在根本上实现现代刑罚的主要目的，就有必要重塑经济社会中的劳动改造与教育改造。重新把教育改造置于中心位置，把经济利益追求放在次要位置。
监企分开是现今监狱体制改革的关键。监企分开实际上是把监狱的刑罚执行功能与经济职能分开。换言之，还监狱本来的面目——国家的刑罚执行机构，把创造经济利润的功能剥离出来。原属监狱的企业脱离监狱的管理后，可以成立监狱国有资产管理机构，有其统一管理。这样做的根本目的是希望通过监企分开在根本上把监狱及其管理人员从原来高度追求经济效益的主观态度转变到教育罪犯为主上来。因为监企分开可以从根本上消除监狱企业的经济效益与监狱及其管理人员的直接利益挂钩。这样一来，监狱及其工作人员可以从繁重的经济劳动中解放出来，相应的可以有更多的时间，精力花在教育罪犯上。